Técnicasde recuperación espermática

 Para casos en los que por alguna razón, el hombre no tieneespermatozoides en el eyaculado, o no tiene eyaculado, son en casos deobstrucción a cualquier nivel de la vía seminal o en casos de azoospermiasecretora en los quese producen algunos espermatozoides en el testículo, pero son incapaces deaparecer en el semen. Entonces es necesario recurrir a alguna técnica derecuperación espermática. Estas técnicas consisten en obtener espermatozoidesdel testículo o de la vía seminal (epidídimo, deferente) mediante una pequeñacirugía para utilizar en la técnica de fertilización in vitro denominada inyecciónespermática intracitoplasmática (ICSI).

La aspiración espermática

 La aspiraciónespermática se refiere al grupo de procedimientos que se realizan paraobtener espermatozoides en hombres que no tienen espermatozoides en eleyaculado (azoospermia) o cuando los mismos están muertos (necrospermia). Losespermatozoides así obtenidos son utilizados para ICSI (inyecciónintracitoplasmática de espermatozoides), ya que la cantidad que se obtiene deesta manera no es suficiente para inseminación artificial intrauterina. Generalmentese obtiene una cantidad de espermatozoides suficiente para ICSI y paracriopreservar, y evitar una nueva intervención, en caso de ser necesariorepetir el procedimiento de fertilización.

Las metasde la aspiración espermática son:

a)   Obtenerla mejor calidad de espermatozoides posible

b)   Recuperaruna cantidad de espermatozoides suficiente para su utilización inmediata y paracriopreservar

c)    Minimizarel daño al aparato reproductivo para no poner en juego la posibilidad defuturos procedimientos de aspiración espermática o de reconstrucción del tractoreproductivo.

Existendos razones fundamentales por las que puede no haber espermatozoides en eleyaculado de un hombre (por lo que requiera una aspiración espermática):

a)   Laazoospermia obstructiva (AO) es el resultado de un bloqueo enel tracto reproductivo masculino. La producción espermática es normal pero losespermatozoides se encuentran atrapados dentro del epidídimo.

b)   Laazoospermia no obstructiva (AZNO) se refiere a la producciónespermática severamente dañada o inexistente dentro del testículo.

Existencuatro técnicas fundamentales para la obtención de espermatozoides en este tipode pacientes, y cada una de ellas tiene su sigla que la define, en inglés:

MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration)

PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration)

TESE (testicular sperm extraction)

TESA (testicular sperm aspiration)

MESA:este procedimiento consiste en un procedimiento microquirúrgico que se puederealizar en pacientes que sufren un bloqueo del tracto reproductivo masculino(ej. agenesia bilateral de los conductos deferentes o vasectomía). Requiere deuna gran destreza microquirúrgica, es necesario un microscopio operador y elcosto es elevado. Este procedimiento es más exitoso en países donde lavasectomía es masivamente utilizada como método anticonceptivo y, por lo tanto,los médicos urólogos tienen la oportunidad de realizar anastomosis con ciertafrecuencia (ej. USA).

PESA:este procedimiento es más sencillo ya que no requiere de gran destrezaquirúrgica y se realiza a través de la piel, a través de una punción delepidídimo; es útil en pacientes con un bloqueo del tracto reproductivomasculino. Sin embargo, la punción con aguja fina es realizada a ciegas, yexiste la posibilidad de no encontrar espermatozoides o de producir unhematoma, aunque es poco frecuente. En el caso de una AO, existe la posibilidadde dañar el epidídimo e impedir así la reparación quirúrgica posterior, si éstafuera posible. El costo es más bajo y el postoperatorio se acompaña de unamínima molestia.

TESE:este procedimiento permite visualizar las áreas del testículo que van aexplorarse y permite obtener espermatozoides en el laboratorio con muy pocotejido. En nuestra experiencia éste es el procedimiento que más utilizamos, yaque es de alta eficacia y mínima molestia para el paciente. Se realiza a travésde una pequeña incisión en el escroto con anestesia local, en formaambulatoria. Nos permite en general, al igual que los otros procedimientos,obtener una cantidad de espermatozoides para criopreservación, y evitar tenerque intervenir nuevamente al paciente, en caso de realizar otra ISCI para otroembarazo u otro intento. Es la segunda mejor manera de obtener espermatozoidesen caso de obstrucción y es el procedimiento de elección para la azoospermia noobstructiva (AZNO).

TESA: esteprocedimiento se realiza haciendo una pequeña incisión en el escroto, y con laayuda de una aguja más gruesa se incide el testículo buscando la aparición delos espermatozoides. Sin embargo, no es un procedimiento tan utilizado porqueno es tan eficaz: no se obtienen tantos espermatozoides como con el TESE, esdifícil para los biólogos trabajar con el tejido obtenido y la posibilidad decomplicaciones es mayor, ya que se realiza a ciegas. De hecho, son másfrecuentes los hematomas con este procedimiento que con el TESE; este últimopermite frenar el sangrado, si éste ocurriese accidentalmente. Varios estudiosy nuestra experiencia personal han demostrado que el TESE es superior al TESA atodo nivel.

Preguntas frecuentes

¿Es conveniente realizar el procedimiento de aspiración testicularantes de estimular a la mujer para recuperar los óvulos y realizar lafertilización?

 Engeneral, es mejor realizar el procedimiento de aspiración espermática antes, yaque pueden no encontrarse espermatozoides. Muchas veces, es necesaria labiopsia testicular simultánea, con análisis anatomopatológico, para arribar aldiagnóstico preciso.

¿Son necesarios los estudios genéticos antes de realizar un ICSIcon espermatozoides obtenidos de aspiración espermática?

 Algunosestudios genéticos son fundamentales y otros son opcionales. La azoospermia seasocia frecuentemente con un trastorno genético. En pacientes con agenesiabilateral de los conductos deferentes se encuentra una mutación del gen de lafibrosis quística en más del 60% de los casos. La mujer debería ser testeadatambién para evaluar su estado de portadora. Si ambos miembros de la parejatienen alguna mutación del gen de la fibrosis quística, la posibilidad deengendrar un hijo con fibrosis quística es del 50%. Aproximadamente el 15% delos pacientes con AZNO tienen una anormalidad genética detectable a través deestudios sofisticados del cromosoma Y (microdeleciones). Si el paciente tieneuna microdeleción y engendrase un hijo varón, éste heredaría el problema.Además, otras anormalidades cromosómicas son halladas con frecuencia en hombrescon AZNO a través de un cariotipo, y estas anormalidades pueden ser heredadaspor los niños y niñas nacidas con ICSI. Cuando se encuentran anormalidadesgenéticas la pareja debería ser derivada a un/una genetista para counseling,antes de ofrecerle un procedimiento de aspiración espermática e ICSI. Comoalgunas veces los intentos de recuperación espermática son infructuosos, lapareja debería contemplar la utilización de semen de donante. En muchos casosexiste ambivalencia con relación a este tema, por lo que debería aconsejarse elcounseling psicológico con un especialista en el tema, para analizar lasimplicaciones de tener un hijo que no esté genéticamente ligado al padre.

¿Se puede predecir si un paciente tiene espermatozoides intratesticularesantes de someterse a un procedimiento de aspiración espermática?

 No haymanera de saber con certeza si un paciente va a tener espermatozoides en eltestículo antes de realizar la aspiración espermática. Si el diagnóstico es AO,el porcentaje de recuperación es muy cercano al 100%; sin embargo, si eldiagnóstico es AZNO, tenemos éxito en hasta el 65% de las veces solamente. Seha establecido que no existen parámetros bioquímicos o físicos que nos puedanindicar qué pacientes van a tener espermatozoides en el testículo.

¿Qué posibilidades tengo de tener espermatozoides en el testículosi en una biopsia hecha hace unos años no se obtuvo nada?

 Se puedenencontrar espermatozoides intratesticulares en el 20% de los pacientes conestudio anatomopatológico anormal previo. Es decir, aún así es posibleintentarlo para lograr la paternidad biológica.